標茶町不妊治療費助成事業について
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標茶町不妊治療費助成事業について
標茶町では不妊治療にかかる経済的負担を軽減するため、次の治療を受けた方の費用を助成します。
治療終了後、1年以内の申請に限りますのでご注意ください。
助成の対象となる治療
- 治療費
・治療を終了した保険診療として受けた不妊治療(一般不妊治療(人工授精)、生殖補助医療)
・保険診療の不妊治療と併用して受けた不妊治療に係る先進医療 - 交通費
・保険診療の不妊治療と併用して受けた不妊治療に係る先進医療
助成額
- 治療費
1回の治療につき、上限15万円
※保険外診療のみを行う不妊治療や、保険診療と保険外診療(先進医療を除く)を組み合わせて行う混合診療による不妊治療は、助成の対象外となります。
※高額療養費や付加給付金等の補助額等を除いて、最終的な自己負担額に対して上限額を限度に助成します。 - 交通費
1回の治療に対して5回を上限とし、自宅から医療機関までの距離区分に応じて設定されている助成基準額と実支出額を比較して少ない方の額に助成率を乗じて得た額を助成します。
自宅から医療機関までの距離が25ｋｍ未満の場合は最低距離区分に含めます。
| 距離区分 | 助成基準額(往復) | 助成率 |
|---|---|---|
| 25kmを超えて50kmまで | 1,430円 | 3分の2以内 |
| 50kmを超えて75kmまで | 2,450円 | |
| 75kmを超えて100kmまで | 3,200円 | |
| 100kmを超えて125kmまで | 4,520円 | |
| 125kmを超えて150kmまで | 5,150円 | |
| 150kmを超えて175kmまで | 5,880円 | |
| 175kmを超えて200kmまで | 6,720円 | |
| 200kmを超えて225kmまで | 8,080円 | |
| 225kmを超えて250kmまで | 8,820円 | |
| 250kmを超えて275kmまで | 9,550円 | |
| 275kmを超える | 10,180円 |
対象者
次のすべてを満たしている方が対象です。
- 治療終了時および助成の申請時に、夫婦ともに標茶町に住所を有している方
- 法律上の婚姻をしていること
- 夫婦ともに町税に滞納がない方
- 同一の治療に関して、他に同等の助成を受けていないこと
必要書類
次の書類をすべてそろえてから、申請してください。
- 標茶町不妊治療費等助成金申請書
- 標茶町不妊治療費助成事業受診等証明書
- 標茶町不妊治療費助成事業調剤証明書
※該当がある場合のみ - 医療機関、調剤薬局発行の領収書および明細書の写し
- 治療を行った方の保険証
- [住民票が別の場合]法律上の婚姻の有無を証明する書類(戸籍謄本等)
- [高額療養費や付加給付金の支給対象となる場合]高額療養費及び付加給付金等の決定通知書(または不支給決定通知書)
※高額療養費限度額適用認定証がある場合は、併せて提出する。 - [交通費を申請する場合]金額がわかる書類(領収証等)
※公共交通機関を利用した場合 - 銀行の口座番号がわかるもの
- 標茶町不妊治療費助成金申請書
(23KB) - 標茶町不妊治療費助成金申請書
(168KB) - 標茶町不妊治療費助成事業受診等証明書(579KB)
- 標茶町不妊治療費助成事業調剤証明書(348KB)
- 標茶町不妊治療費助成事業パンフレット(161KB)
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標茶町役場 保健福祉課母子保健係
〒088-2311 北海道川上郡標茶町開運4丁目2番地
TEL 015-485-1000 FAX 015-485-2117
